Естественные роды после кесарева сечения: возможности и риски

Роды – важнейший этап на пути к встрече с долгожданным малышом, который женщина проходит после 9 месяцев вынашивания эмбриона, а впоследствии и плода, в своей утробе. Несмотря на всю болезненность этого процесса, женщины снова и снова возвращаются к беременности и родам, ожидая появления очередного члена своей семьи.

Однако стоит сказать, что процесс естественных родов не всегда проходит гладко, и беременной женщине необходимо кесарево сечение. В статье будут рассмотрены вопросы подготовки к беременности при рубце на матке после кесарева сечения, а также ведения беременности и родов.

Планирование и ведение беременности после кесарева сечения

Существует множество осложнений родового процесса, требующих экстренной операции в виде кесарева сечения. Женщина после этих манипуляций остается на всю жизнь с диагнозом «рубец на матке». Этот диагноз накладывает свой отпечаток на последующую репродуктивную функцию женского организма: как на период зачатия, беременности, так и на сам процесс родов.

На этапе планирования беременности при рубце на матке женщин следует предупредить об опасности повторного наступления беременности в первые два года после кесарева сечения. Это связано с тем, что рубец, образовавшийся на месте разреза передней стенки матки, через который был извлечен плод, еще не полностью сформировался и не прошел всех стадий рубцевания. При наступлении беременности до 2 лет после операции высок риск осложнений. В этот опасный период времени врачи предлагают женщинам использовать надежные методы контрацепции в виде комбинированных оральных контрацептивов.

Для многих женщин с рубцом на матке забеременеть во второй раз не так просто, так как все внутриматочные манипуляции имеют свои осложнения в виде бесплодия различной этиологии.

При наступлении беременности женщина должна находиться под особым тщательным наблюдением врачей акушеров-гинекологов женской консультации. Это связано с осложнениями, которые могут возникнуть в пути вынашивания женщины с диагнозом рубец на матке.

Рубец на женском репродуктивном органе можно разделить на два вида:

• богатый рубец — это состояние рубцовой ткани, которая достаточно толстая, чтобы поддерживать беременность и роды.
• несостоятельный рубец – это патологический процесс, при котором происходят изменения в рубцовой ткани, приводящие к истончению послеоперационного рубца. Это чревато таким опасным осложнением, как разрыв матки.

Наблюдение за беременной с рубцом на матке

При первом посещении женщины в женской консультации врач акушер-гинеколог обязательно должен выяснить все нюансы образования рубца в матке:

• в каком году было выполнено кесарево сечение;
• каковы были показания к хирургическому вмешательству;
• как протекал послеоперационный период (наличие или отсутствие инфекционных осложнений);
• было плановое или экстренное кесарево сечение.

Для полного изучения анамнеза врачу может понадобиться послеродовая выписка или протокол кесарева сечения. Это делается для того, чтобы узнать, какой разрез был использован на матке, а также с каким шовным материалом он попал, так как ответы на эти вопросы влияют на то, как женщина рожает.

Основным отличием ведения беременности с рубцом на матке является динамическое проведение ультразвуковых исследований. Также женщина при беременности должна знать информацию о случаях, при которых она сама может заподозрить наличие осложнений. Поэтому женщине рекомендуется обратить внимание на боли внизу живота по ходу рубца, тянущие, ноющие, режущие, а также колющие. Иногда при наступлении разрыва матки плод может первым реагировать чрезмерно активными движениями из-за развития гипоксии в его организме.

При появлении жалоб или признаков несостоятельности рубца по данным УЗИ женщину экстренно госпитализируют в гинекологическое отделение или родильный дом для дальнейшего обследования, лечения и выработки тактики родов.

Если женщину ничего не беспокоит, участковый акушер-гинеколог в обязательном порядке направляет женщину на плановую госпитализацию в родильное отделение в 37 недель беременности. Это делается в соответствии с клиническими рекомендациями для полного обследования женщины и принятия решения о способе родоразрешения.

Подготовка к естественным родам

При наличии рубца на матке у женщины есть выбор, женщина может согласиться на попытку вагинальных родов с рубцом на матке. В этом случае заполните информированное согласие на естественные роды, а также согласие на попытку естественных родов с рубцом. Второй вариант – отказаться от попытки родов через естественные родовые пути и выполнить кесарево сечение по желанию женщины.

Тактика ведения родов

Лучшим сроком для родоразрешения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути является время начала регулярных самостоятельных родов. Роды с рубцом на матке должен проводить врач акушер-гинеколог высшей категории в учреждении 3 уровня аккредитации. В первом периоде родов у женщины обязательно должен быть венозный доступ через установку периферического внутривенного катетера.

Как в процессе первого, так и второго периода родов осуществляется постоянный контроль за состоянием женщины и плода. Следует обратить внимание на следующие параметры:

• значение артериального давления;
• частота сердечных сокращений а, так как при увеличении частоты сердечных сокращений до 110 ударов и более в несколько раз возрастает риск разрыва матки;
• количество и цвет мочи, обнаружение гематурии свидетельствует о разрыве матки;
• со стороны плода обязателен контроль его ЧСС с помощью непрерывной кардиотокографии. При появлении признаков дистресса плода можно предположить, что начался разрыв матки.

Ведение второго периода родов проводят в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению второго периода нормальных родов. Третий период также рекомендуется проводить по физиологической организации труда. Вагинальные роды должны учитывать риски как для плода, так и для женщины.

Риски при естественных родах с рубцом на матке

Риски вагинальных родов у женщин с рубцом на матке делятся на риски для беременной женщины и риски для самого плода. Риски для женщин включают:

• самый главный риск для женщины – риск разрыва матки;
• риск увеличения кровопотери;
• согласно предыдущему пункту увеличивается вероятность переливания крови;
• высокий риск инфекционных осложнений.

Риски для ребенка:

• попытка вагинальных родов с рубцом на матке всегда увеличивает риск перинатальной заболеваемости и смертности;
• риск гипоксических расстройств, связанных с большой кровопотерей.

Когда необходима операция кесарева сечения

Если акушер-гинеколог разработал план ведения родов путем кесарева сечения, то данное вмешательство проводят на сроке 39 недель (этот срок беременности плода оптимален для профилактики нарушений дыхания) или с началом родовой деятельности.

Абсолютными противопоказаниями к естественным родам у женщин с рубцом на матке являются:

1. Наличие каких-либо показаний к кесареву сечению (отслойка нормально расположенной плаценты).
2. Неправильное положение плода: тазовое или поперечное предлежание.
3. В анамнезе корпоральное кесарево сечение (класс.
4. История разрыва матки.
5. Реконструктивные операции на матке.
6. Наличие плаценты в области рубца.
7. В анамнезе два и более кесарева сечения.
8. Отказ женщины от попыток вагинальных родов.
9. Большой фрукт
10. Угроза разрыва матки или ее разрыва. Это самое грозное осложнение у женщин с рубцом на матке, так как от скорости оказания медицинской помощи напрямую зависит жизнь женщины и ее ребенка.

Симптомы угрозы разрыва матки

Симптомы, которые могут свидетельствовать о раннем разрыве матки, являются показанием к экстренному кесареву сечению:

1. Наличие брадикардии или тахикардии у плода является признаком угрозы разрыва матки.
2. Резкие боли в области послеоперационного рубца у женщины колющего, колющего характера.
3. Кровати кровотечения из влагалища.
4. Появление кровавых пятен мочи.
5. Со стороны матери ухудшение показателей гемодинамики: тахикардия, артериальная гипотензия, одышка, ощущение одышки.
6. Отсутствие четких контуров матки.
7. Пальпация частей плода через переднюю брюшную стенку и резкое прекращение родов.

При наличии признаков несостоятельности послеоперационного рубца необходима экстренная госпитализация беременной в родильное отделение для кесарева сечения!

Несостоятельность рубца, в чем опасность?

Несостоятельность рубца на матке — состояние, характеризующееся истончением рубцовой ткани в месте разреза передней стенки матки. Этот диагноз можно поставить на основании проведения ультразвукового исследования и измерения толщины этой области. А также диагноз может быть поставлен на основании клинической картины этого патологического состояния.

Ультразвуковым критерием жизнеспособности рубца на матке является его толщина, равная 4 мм и более. Толщина 3-4 мм весьма сомнительна, а менее 3 мм является абсолютным показанием для диагностики несостоятельности послеоперационного рубца на матке.

Несостоятельный рубец толщиной не более 1,0 — 1,3 мм

Основная опасность несостоятельности заключается в разрыве матки, который может привести к тяжелому гипоксическому поражению плода (а это при условии своевременного оказания медицинской помощи при разрыве матки) и, при малейшей задержке, к его гибели.

Для беременной такая клиническая ситуация чревата обильным кровотечением, геморрагическим и болевым шоком. В ряде случаев для спасения жизни матери врачам приходится проводить радикальное хирургическое вмешательство по борьбе с кровотечением – удаление женского репродуктивного органа, неизменно приводящее к бесплодию. Однако благодаря развитию вспомогательных репродуктивных технологий на сегодняшний день даже в такой ситуации женщина впоследствии может иметь собственных биологических детей посредством применения суррогатного материнства.

Мнения врачей о способах родоразрешения после кесарева сечения

Специалисты в области акушерско-гинекологической помощи имеют разные мнения на этот счет. Одна сторона придерживается позиции возможности и необходимости попытки родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке при отсутствии противопоказаний, аргументируя это отсутствием повторного попадания в брюшную полость, отсутствием послеоперационных осложнений, связанных с спаечный процесс после вышеперечисленного вмешательства, наиболее физиологичное течение родового процесса.

Вторая сторона предпочитает исключить все риски как для матери, так и для плода, учитывая более низкие показатели перинатальной смертности при плановом кесаревом сечении.

Необходимо сказать, что к каждой женщине, имеющей рубец на матке, необходим индивидуальный подход для разработки плана родов, учитывающего все нюансы анамнеза, течения реальной беременности, а также желания родов сама женщина.женщина рожать естественным путем.